सेवा में,
प्रथम अपीलीय अधिकारी का नाम ................................................ ...
प्रथम अपीलीय अधिकारी का पद एवं पता ...................................... ...
............................................................................................ ...
................................................... ....................................... ....
जिला ............... .............................................................. .... ....
महोदय,
(i) मैंने जनसूचना अधिकारी के समक्ष दिनांक - ......../....../............ को सूचना हेतु आवेदन प्रस्तुत किया था। परन्तु उनके द्वारा लिये गए निर्णय से संतुष्ट न होकर निम्नलिखित कारण से प्रथम अपील प्रस्तुत कर रहा हूँ :-
(जो लागू न हो उस बिन्दु के आगे X का निशान लगा दें)
(ii) जनसूचना अधिकारी द्वारा (किसी एक कारण में सही का निशान लगाएं )
अ. अधूरी / भ्रामक जानकारी देने के कारण
ब. जानकारी नहीं देने के कारण
स. जानकारी देने से इंकार करने के कारण
द. आवेदन पत्र लेने से इंकार करने के कारण
इ. गलत जानकारी देने के कारण
फ. अन्य कोई कारण हो तो
..................................................................................................
...................................................................................................
2. मेरे द्वारा प्रथम अपील हेतु नानज्यूडिशियल स्टाम्प/ पोस्टल आर्डर/ मनीआर्डर/ बैंक ड्राफ्ट/ बैंकर्स चेक/ चालान/ नगद (नगद से आशय कार्यालय में जमा की गई राशि की पावती रसीद) के रूप में - क्रमाकं ................................. दिनांक ......../......./............... शुल्क की राशि रू. ................ का भुगतान कर दिया गया है।
या
3. मैं गरीबी रेखा से नीचे जीवन यापन करने वाली सूची में सम्मिलित हूँ, जिसके कार्ड की स्वयं के द्वारा सत्यापित प्रति अथवा सक्षम अधिकारी द्वारा जारी प्रमाण-पत्र की सत्यापित प्रति संलग्न है।
4. उपरोक्त कारण से प्रथम अपील प्रस्तुत कर रहा हूँ। कृपया चाही गई सूचना उपलब्ध कराने के लिये जनसूचना अधिकारी को आदेश देने का कष्ट करेंगे।
दिनांक: - ............/.........../.........................
संलग्न:- जन सूचना अधिकारी के समक्ष प्रस्तुत आवेदन पत्र एवं दिए गए शुल्क सम्बंधी पत्र की छायाप्रति।
(अपीलार्थी के हस्ताक्षर)
नाम ..............................................
पूर्ण पता ........................................
......................................................
......................................................
मोबाईल नंबर ...........................................
(नोट:- प्रथम अपील प्रस्तुत करने के लिये यह प्रारूप-नमूना मात्र है। अपीलार्थी पृथक से सादे कागज में भी प्रथम अपील आवेदन प्रस्तुत कर सकता है।)
